事例から学ぶ医療安全対策
事例から学ぶ医療安全対策
監修：中元 秀友
編集：矢内原 仁
岡田 直人
判型 B5
頁数 160
発行 2018年7月
ISBN 978-4-88563-292-1
定価：3,080円(税込)在庫有り
目次
点滴・与薬 intravenous drip / drug administration 1
与薬編 drug administration 2
誤薬投与 2
抗悪性腫瘍薬投与によるB 型肝炎ウイルス再活性 3
インスリン製剤の誤投与 4
アレルギーによるアナフィラキシーショック 4
外来編 outpatient 6
点滴速度の間違い 6
投与ルートの間違い 7
薬剤の濃度間違い 8
末梢静脈ラインの血管外漏出：小児 9
体重誤測定による投与量間違い：小児 10
column ① 医療安全対策室って，意地悪な部署？ 11
入院編 hospitalization 12
電子カルテの入力間違い 12
電子カルテの誤入力 13
点滴投与量間違い 14
輸液変更指示の未実施：小児 14
配薬忘れ：小児 15
column ② 気難しい人たちはどんな人？ 17
抗悪性腫瘍薬編 antineoplastic agents 18
抗悪性腫瘍薬の曝露 18
抗悪性腫瘍薬の血管外漏出 19
輸血編 transfusion 20
赤血球製剤輸血後の不規則抗体陽性 20
血小板製剤の単位数誤認による過少投与 21
ドレーン・チューブdrain / tube 23
輸液ライン 末梢静脈編 infusion line / peripheral vein 24
静脈注射穿刺による神経障害 24
注射剤血管外漏出による皮膚障害 25
点滴液漏れ 26
輸液ラインの規格違い 27
輸液チューブのはずれ 27
column ③ 誤薬投与防止への取り組みと未来 29
輸液ライン 中心静脈カテーテル編 infusion line / central venous catheter 30
透析用カテーテルのサイズ選択間違い 30
座位でのブラッドアクセスカテーテル穿刺 31
中心静脈カテーテル閉塞 32
末梢挿入型中心静脈カテーテル先端の位置異常 33
中心静脈カテーテルの断裂：小児 34
輸液ライン ポート編 infusion line / port 36
CV ポートの血管外漏出① 36
CV ポートの血管外漏出② 37
経鼻胃管編 nasogastric tube 38
経鼻胃管誤挿入 38
経鼻胃管逸脱 39
経鼻胃管誤挿入：小児 40
経鼻胃管逸脱：小児 41
排液ドレーン 胸腔編 drainage / thoracic cavity 42
胸腔ドレーンの抜けかけ 42
胸腔ドレーン挿入部位の未確認 43
column ④ 24 時間たつと2/3 は忘れ去られます 45
排液ドレーン 創部編 drainage / wound 46
陰圧確認忘れ 46
クランプの開放忘れ 47
column ⑤「 A rotten apple spoils the barrel」？ 48
療養上の世話 take care of the medical treatment 49
尿道編 urethra 50
膀胱留置カテーテルの未完全挿入 50
膀胱留置カテーテル挿入に伴う尿道損傷 51
膀胱留置カテーテルのバルブ内の金属について 51
不適切なクランプによるバルーン内閉塞 52
転倒編 turnover 54
車椅子からの転倒 54
トイレでの転倒 55
ベッドからの転倒 56
column ⑥ スローガンの勧め 57
食事介助編 meal assistance 58
誤嚥① 58
誤嚥② 59
褥瘡編 pressure ulcers 60
体圧分散寝具の使用忘れ 60
医療関連機器圧迫創傷 61
手術室での褥瘡発生：小児 62
人工呼吸 artificial ventilation 63
人工呼吸器関連編 ventilator 64
在宅用人工呼吸器のトラブル 64
回路破断 65
加温加湿器の電源入れ忘れ 66
蘇生物品の準備不足 67
気管挿管チューブ関連編 tracheal intubation tube 68
気管チューブの加圧トラブル 68
自己抜管 69
カニューレの脱落 70
カニューレの事故抜去 71
column ⑦ 医療安全管理部門を好きになってもらうには 72
手術関連 surgery 73
手術前編 before surgery 74
手術部位の間違い 74
義歯装着の確認忘れ 75
抗血小板薬の術前休薬忘れ 76
手術中編 during surgery 78
手術部位の間違い 78
ラテックスアレルギー 79
術中ガーゼ遺残 80
腹腔鏡手術中の鉗子部品の脱落 81
手術時の熱傷事故 82
手術後編 after surgery 84
創処置の誤り 84
併用注意薬剤の使用 85
術後初離床時に伴う肺血栓塞栓症の発症 86
column ⑧ なにかをしてもらうには，その理由が必要 88
血液透析関連 hemodialysis 89
透析前編 before hemodialysis 90
透析指示の誤認 90
心電図モニタの登録患者取り違え 91
ベッド移乗時の輸液ライン抜去 92
指示と異なる透析条件の実施 93
補液回路の接続忘れ 94
column ⑨ 系統だったデブリーフィングの勧め 95
透析中編 during hemodialysis 96
禁忌薬剤投与 96
持続透析装置の電源遮断 97
抗凝固薬の過量投与 98
体動による静脈針の抜針 99
透析中の低温熱傷 100
透析後編 after hemodialysis 102
逆浸透（RO）装置の運転開始スイッチの押し忘れ 102
止血ベルトによる圧迫止血中の出血 103
固定テープによる皮膚剥離 104
回路の逆接続 105
体重測定ミス 106
検査・処置 medical screening / medical procedures 107
血糖測定編 blood sugar level measurement 108
低血糖症に対する認識不足 108
血糖偽高値 109
column ⑩ 小さなお願いが，大きな結果に 111
CT・MRI 編 Computed Tomography / Magnetic Resonance Imaging 112
禁忌薬剤の使用 112
MRI 非対応体内金属の検査施行 113
術後ガーゼ遺残 114
パニック値編 panic value 116
パニック値の報告 ① 116
パニック値の報告 ② 117
診断報告書の未読 118
column ⑪ 良い警官・悪い警官 119
内視鏡処置編 endoscopic treatment 120
問診票取り違え 120
誤薬投与 121
スコープ取り違え 122
column ⑫ 脱！「またあるの」職員研修 124
医療機器 medical equipment 125
輸液ポンプ・シリンジ編 infusion pump / syringe 126
滴下ノズルの親水化 126
ガスケットの破損 127
投与方法間違い 128
column ⑬ 医療安全ニュース（広報誌）を「見た」から「読んだ」へ 129
生体情報モニタ編 biological information monitor 130
セントラルモニタの設定解除忘れ 130
不適切な電極位置によるモニタリング 131
血圧トランスデューサの位置変更忘れ 132
生体情報アラームへの対応遅延 133
column ⑭ 魔法の言葉「ダブルチェック」 134
■ 附録 医療事故当事者サポート 135
Interview
インスリンのインシデントを防ぐために大切なことは？ 16
医療安全対策室は特別な部門？ 35
医療安全活動に医師を巻き込むには？ 77
医療安全管理部の室員はどのように選ばれるの？ 83
医療医療安全担当者の気持ちは？ 87
インシデント報告を増やす方法は？ 101
医療安全対策室に臨床工学技士？ 110
与薬編 drug administration 2
誤薬投与 2
抗悪性腫瘍薬投与によるB 型肝炎ウイルス再活性 3
インスリン製剤の誤投与 4
アレルギーによるアナフィラキシーショック 4
外来編 outpatient 6
点滴速度の間違い 6
投与ルートの間違い 7
薬剤の濃度間違い 8
末梢静脈ラインの血管外漏出：小児 9
体重誤測定による投与量間違い：小児 10
column ① 医療安全対策室って，意地悪な部署？ 11
入院編 hospitalization 12
電子カルテの入力間違い 12
電子カルテの誤入力 13
点滴投与量間違い 14
輸液変更指示の未実施：小児 14
配薬忘れ：小児 15
column ② 気難しい人たちはどんな人？ 17
抗悪性腫瘍薬編 antineoplastic agents 18
抗悪性腫瘍薬の曝露 18
抗悪性腫瘍薬の血管外漏出 19
輸血編 transfusion 20
赤血球製剤輸血後の不規則抗体陽性 20
血小板製剤の単位数誤認による過少投与 21
ドレーン・チューブdrain / tube 23
輸液ライン 末梢静脈編 infusion line / peripheral vein 24
静脈注射穿刺による神経障害 24
注射剤血管外漏出による皮膚障害 25
点滴液漏れ 26
輸液ラインの規格違い 27
輸液チューブのはずれ 27
column ③ 誤薬投与防止への取り組みと未来 29
輸液ライン 中心静脈カテーテル編 infusion line / central venous catheter 30
透析用カテーテルのサイズ選択間違い 30
座位でのブラッドアクセスカテーテル穿刺 31
中心静脈カテーテル閉塞 32
末梢挿入型中心静脈カテーテル先端の位置異常 33
中心静脈カテーテルの断裂：小児 34
輸液ライン ポート編 infusion line / port 36
CV ポートの血管外漏出① 36
CV ポートの血管外漏出② 37
経鼻胃管編 nasogastric tube 38
経鼻胃管誤挿入 38
経鼻胃管逸脱 39
経鼻胃管誤挿入：小児 40
経鼻胃管逸脱：小児 41
排液ドレーン 胸腔編 drainage / thoracic cavity 42
胸腔ドレーンの抜けかけ 42
胸腔ドレーン挿入部位の未確認 43
column ④ 24 時間たつと2/3 は忘れ去られます 45
排液ドレーン 創部編 drainage / wound 46
陰圧確認忘れ 46
クランプの開放忘れ 47
column ⑤「 A rotten apple spoils the barrel」？ 48
療養上の世話 take care of the medical treatment 49
尿道編 urethra 50
膀胱留置カテーテルの未完全挿入 50
膀胱留置カテーテル挿入に伴う尿道損傷 51
膀胱留置カテーテルのバルブ内の金属について 51
不適切なクランプによるバルーン内閉塞 52
転倒編 turnover 54
車椅子からの転倒 54
トイレでの転倒 55
ベッドからの転倒 56
column ⑥ スローガンの勧め 57
食事介助編 meal assistance 58
誤嚥① 58
誤嚥② 59
褥瘡編 pressure ulcers 60
体圧分散寝具の使用忘れ 60
医療関連機器圧迫創傷 61
手術室での褥瘡発生：小児 62
人工呼吸 artificial ventilation 63
人工呼吸器関連編 ventilator 64
在宅用人工呼吸器のトラブル 64
回路破断 65
加温加湿器の電源入れ忘れ 66
蘇生物品の準備不足 67
気管挿管チューブ関連編 tracheal intubation tube 68
気管チューブの加圧トラブル 68
自己抜管 69
カニューレの脱落 70
カニューレの事故抜去 71
column ⑦ 医療安全管理部門を好きになってもらうには 72
手術関連 surgery 73
手術前編 before surgery 74
手術部位の間違い 74
義歯装着の確認忘れ 75
抗血小板薬の術前休薬忘れ 76
手術中編 during surgery 78
手術部位の間違い 78
ラテックスアレルギー 79
術中ガーゼ遺残 80
腹腔鏡手術中の鉗子部品の脱落 81
手術時の熱傷事故 82
手術後編 after surgery 84
創処置の誤り 84
併用注意薬剤の使用 85
術後初離床時に伴う肺血栓塞栓症の発症 86
column ⑧ なにかをしてもらうには，その理由が必要 88
血液透析関連 hemodialysis 89
透析前編 before hemodialysis 90
透析指示の誤認 90
心電図モニタの登録患者取り違え 91
ベッド移乗時の輸液ライン抜去 92
指示と異なる透析条件の実施 93
補液回路の接続忘れ 94
column ⑨ 系統だったデブリーフィングの勧め 95
透析中編 during hemodialysis 96
禁忌薬剤投与 96
持続透析装置の電源遮断 97
抗凝固薬の過量投与 98
体動による静脈針の抜針 99
透析中の低温熱傷 100
透析後編 after hemodialysis 102
逆浸透（RO）装置の運転開始スイッチの押し忘れ 102
止血ベルトによる圧迫止血中の出血 103
固定テープによる皮膚剥離 104
回路の逆接続 105
体重測定ミス 106
検査・処置 medical screening / medical procedures 107
血糖測定編 blood sugar level measurement 108
低血糖症に対する認識不足 108
血糖偽高値 109
column ⑩ 小さなお願いが，大きな結果に 111
CT・MRI 編 Computed Tomography / Magnetic Resonance Imaging 112
禁忌薬剤の使用 112
MRI 非対応体内金属の検査施行 113
術後ガーゼ遺残 114
パニック値編 panic value 116
パニック値の報告 ① 116
パニック値の報告 ② 117
診断報告書の未読 118
column ⑪ 良い警官・悪い警官 119
内視鏡処置編 endoscopic treatment 120
問診票取り違え 120
誤薬投与 121
スコープ取り違え 122
column ⑫ 脱！「またあるの」職員研修 124
医療機器 medical equipment 125
輸液ポンプ・シリンジ編 infusion pump / syringe 126
滴下ノズルの親水化 126
ガスケットの破損 127
投与方法間違い 128
column ⑬ 医療安全ニュース（広報誌）を「見た」から「読んだ」へ 129
生体情報モニタ編 biological information monitor 130
セントラルモニタの設定解除忘れ 130
不適切な電極位置によるモニタリング 131
血圧トランスデューサの位置変更忘れ 132
生体情報アラームへの対応遅延 133
column ⑭ 魔法の言葉「ダブルチェック」 134
■ 附録 医療事故当事者サポート 135
Interview
インスリンのインシデントを防ぐために大切なことは？ 16
医療安全対策室は特別な部門？ 35
医療安全活動に医師を巻き込むには？ 77
医療安全管理部の室員はどのように選ばれるの？ 83
医療医療安全担当者の気持ちは？ 87
インシデント報告を増やす方法は？ 101
医療安全対策室に臨床工学技士？ 110